Patologia pediatrica
Medulloblastoma
Il medulloblastoma rappresenta il più diffuso tumore maligno che colpisce il sistema nervoso centrale nei pazienti pediatrici, costituendo il 30% di tutti i tumori solidi cerebrali.
Ad oggi, la causa del medulloblastoma non è nota ma le analisi genomiche hanno identificato alcuni geni candidati che contribuiscono alla patogenesi di alcuni sottogruppi. Tra questi, il gene SUFU (10q24.32) un inibitore della via di sonic hedgehog), l’RNA elicasi DDX3X (Xp11.3-p11.23), il regolatore della cromatina KDM6A (Xp11.2), il gene del complesso N-CoR BCOR (Xp11.4), e alcuni geni correlati alla malattia di Parkinson come KMT2D (12q13.12), SMARCA4 (19p13.3), c-myc (8q24.21), MYCN (2p24.3), e TP53 (17p13.1).
Questi tumori, appartenenti alla categoria dei tumori primitivi della linea neuroectodermica (PNET), interessano il verme cerebellare e, nel 20% dei casi, gli emisferi del cervelletto ma possono estendersi al rachide o ad altre parti del corpo. Si ritiene che derivino da cellule primitive, non ancora differenziate, presenti durante lo sviluppo embrionale del sistema nervoso centrale.
L’età di insorgenza del medulloblastoma può variare, iniziando dal periodo neonatale fino all’età adulta, con un picco di incidenza osservato nei bambini di 3-6 anni.
I sintomi iniziali più comuni includono sintomi da ipertensione endocranica (cefalea, vomito, disturbi della vista, irritabilità) e disturbi dell’equilibrio e della coordinazione motoria. Altri sintomi possono comprendere letargia, disfunzione dei nervi cranici o motori, paralisi dello sguardo, vertigini, sordità, alterazioni comportamentali e dolore alla schiena nei pazienti con metastasi alla colonna vertebrale.
Essendo di natura maligna, i medulloblastomi hanno la propensione a diffondersi attraverso il liquido cerebrospinale che circonda il cervello e il midollo spinale. Alla diagnosi, circa il 30% dei bambini presenta metastasi, principalmente nel sistema nervoso centrale, con disseminazione attraverso il liquido cerebrospinale a livello cranico o spinale. In un numero limitato di pazienti, il medulloblastoma è associato alla sindrome di Gorlin, alla poliposi adenomatosa familiare (FAP), definita sindrome di Turcot con poliposi, o alla sindrome di Li-Fraumeni. Inoltre, nei pazienti con medulloblastoma, è stata osservata una maggiore suscettibilità ad altri tumori, come il neuroblastoma, e a malattie ematologiche maligne, come la leucemia linfoblastica acuta e la leucemia mieloide acuta, o a malattie causate da mutazioni nei geni che codificano le componenti della via di segnalazione RAS, come la sindrome di Noonan o la neurofibromatosi.
Per la diagnosi del medulloblastoma, come per altri tumori cerebrali, le immagini radiologiche rivestono un ruolo fondamentale. La risonanza magnetica (RM) senza e con mezzo di contrasto è la principale metodica utilizzata. Essa consente di visualizzare la dimensione e le caratteristiche del tumore e valutare la presenza di idrocefalo.
Nella gestione del paziente affetto da medulloblastoma, il trattamento viene pianificato e gestito da parte di un team multidisciplinare di specialisti oncologi, pediatri e radioterapisti esperti nel trattamento dei tumori pediatrici. Le decisioni terapeutiche dipendono da diversi fattori:
• Età del paziente, le condizioni generali di salute e la storia clinica al momento della diagnosi
• Tipo, sede e dimensione del tumore
• Estensione del tessuto tumorale rimanente dopo l’intervento chirurgico
• Presenza di metastasi nel sistema nervoso centrale (meningi o midollo spinale)
• Eventuale diffusione del tumore ad altre parti del corpo, come ossa o polmoni
• Tolleranza del bambino alle terapie specifiche o alle procedure
• Fattori prognostici riguardanti l’evoluzione della malattia
I medulloblastomi possono essere trattati con chirurgia, radioterapia, chemioterapia. Nei casi in cui l’idrocefalo non si risolva completamente con l’asportazione del tumore, solitamente si opta anche per l’impianto di una derivazione ventricolo-peritoneale.
L’obiettivo principale della chirurgia è rimuovere il maggior quantitativo possibile di tessuto tumorale, ripristinando il flusso del liquido cerebrospinale senza causare danni neurologici. La chirurgia fornisce inoltre campioni di tessuto per una diagnosi accurata. Tuttavia, data la tendenza di questi tumori a diffondersi e a essere localmente invasivi, la rimozione completa può essere difficile e richiedere terapie aggiuntive. Nei casi in cui rimanga un residuo tumorale, la radioterapia è spesso impiegata per distruggere le restanti cellule tumorali. Talvolta, la chemioterapia somministrata per via sistemica, viene combinata ai precedenti trattamenti per arrestare la crescita delle cellule tumorali.
I tassi di sopravvivenza globale sono attualmente dell’80% nei pazienti a rischio standard, e del 30-60% in quelli ad alto rischio. In circa il 75% dei casi, si verificano recidive prima dei 2 anni.
Sindrome di Chiari
La sindrome di Chiari comprende una serie di anomalie malformative che coinvolgono la fossa cranica posteriore, il cervelletto e il tronco encefalico ed è caratterizzata dallo “scivolamento” o erniazione di parti del cervelletto attraverso il forame magno, il foro che collega la scatola cranica al canale spinale. Per ragioni non completamente comprese, queste malformazioni sono più comuni nelle donne, con una frequenza tre volte maggiore. Tradizionalmente, le malformazioni di Chiari sono suddivise in cinque tipi, che corrispondono a un coinvolgimento progressivo delle strutture nella fossa cranica posteriore.
• CHIARI 0: erniazione cerebellare inferiore a 5 mm attraverso il Forame Magno, spesso associata a siringomielia.
• CHIARI I: erniazione di almeno 5 mm delle tonsille cerebellari attraverso il Forame Magno, comunemente associata a siringomielia e idrocefalo.
• CHIARI II: erniazione anche del verme cerebellare e della parte inferiore del tronco encefalico, spesso presente alla nascita in pazienti con difetti del tubo neurale.
• CHIARI III: la forma più grave, con encefalocele associato alle caratteristiche della sindrome di Chiari II.
• CHIARI IV: mancanza o ridotto sviluppo cerebellare senza erniazione.
Esistono diverse teorie sulla patogenesi della sindrome di Chiari, tra cui anomalie nella crescita del ponte, piccola dimensione della fossa posteriore, alterazioni nella produzione di liquido cerebrospinale e ipotesi genetiche.
Nel caso della malformazione di tipo I di Chiari, i segni e sintomi derivano spesso dalla compressione delle strutture neurali da parte delle tonsille cerebellari erniate attraverso il forame magno e dall’eventuale presenza di siringomielia. I sintomi possono includere:
• Disfunzioni del tronco encefalico e degli ultimi nervi cranici, che si manifestano con mal di testa nella regione sub-occipitale che peggiora con l’esercizio fisico o in situazioni che aumentano la pressione intracranica, fotofobia, visione doppia, disequilibrio, vertigini, aumento o diminuzione della funzionalità uditiva, nistagmo, difficoltà nella deglutizione.
• Deficit cerebellari, che possono causare difficoltà nell’articolazione delle parole, incoordinazione e alterazione nell’esecuzione dei movimenti volontari.
• Sintomi dipendenti dalla siringomielia, come debolezza muscolare, parestesie, analgesia, spasticità agli arti inferiori, diminuita percezione del senso di posizione dei segmenti corporei, sensibilità dissociata e incontinenza urinaria.
Nel caso della malformazione di tipo II di Chiari, i segni e sintomi sono simili a quelli della malformazione di tipo I, ma possono presentare alcune differenze:
• La presenza quasi costante di mielomeningocele, soprattutto nei bambini.
• Nei bambini, maggiori sintomi da danno del tronco encefalico, ritardo di crescita e ipotonia.
• Negli adolescenti, si possono presentare anche i danni cerebellari e siringomielici.
La Risonanza Magnetica è l’indagine diagnostica più efficace per valutare la sindrome di Chiari. Questo esame può aiutare a valutare il movimento del liquido cerebrospinale nella regione del forame magno e può evidenziare eventuali ostruzioni causate dalle strutture nervose erniate.
Alcuni pazienti con sindrome di Chiari I sono asintomatici e spesso non richiedono un trattamento ma vengono seguiti tramite visite ambulatoriali di follow-up. Se i sintomi compromettono in maniera importante la qualità di vita dei pazienti o quando è radiologicamente evidente una condizione di siringomielia, si pone indicazione ad un intervento di decompressione chirurgica della fossa posteriore. Il razionale della chirurgia nella sindrome di Chiari I consiste nel creare più spazio in fossa posteriore, diminuire la compressione sul tronco encefalico e creare una migliore circolazione del liquido cerebrospinale verso il midollo spinale. Nella maggior parte dei casi la decompressione migliora anche la siringomielia associata.
Il trattamento chirurgico prevede l’esecuzione di una craniectomia decompressiva in regione sub-occipitale (viene asportata una porzione di osso in regione nucale) e nella rimozione dell’arco posteriore di C1 per decomprimere la fossa cranica posteriore.