Patologia spinale
Ernia del disco cervicale e spondilodiscoartrosi cervicale
Fuoriuscita del nucleo polposo di un disco intervertebrale, con compressione dei nervi o del midollo spinale a livello del collo.
Ernia del disco lombare
Scivolamento di parte del disco intervertebrale nella regione lombare, che può comprimere le radici nervose e causare dolore sciatico o lombalgia.
Spondilolistesi
Scivolamento in avanti di una vertebra rispetto a quella sottostante, che può causare compressione nervosa e dolore.
Stenosi del canale vertebrale lombare
Restringimento del canale spinale nella regione lombare, che può comprimere i nervi e causare dolore, intorpidimento o debolezza alle gambe.
Traumi spinali
Lesioni acute della colonna vertebrale, come fratture, lussazioni o lesioni del midollo spinale, spesso causate da incidenti o cadute.
Tumori spinali
Presenza di tumori, primari o metastatici, che colpiscono le vertebre, il midollo spinale o le sue membrane, potendo causare dolore e deficit neurologici.
Scoliosi dell’adulto
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Ernia del disco cervicale e spondilodiscoartrosi cervicale
Le ernie del disco cervicali e la spondilodiscoartrosi cervicale, risultato avanzato dei processi degenerativi, sono patologie che comportano una compressione delle strutture nervose (radici nervose e midollo spinale) e che danno origine a una varietà di quadri patologici che vanno dalla radicolopatia alla mielopatia cervicale. Mentre l’ernia cervicale è caratterizzata principalmente dalla rottura del disco intervertebrale e dalla fuoriuscita di materiale discale che provoca una compressione della radice nervosa e, nei casi più gravi, anche del midollo spinale, la spondilodiscoartrosi cervicale con stenosi del canale spinale è una condizione patologica più complessa. I fenomeni degenerativi che iniziano a livello del disco intervertebrale portano alla formazione di protuberanze discali, chiamati osteofiti, sul margine posteriore dei corpi vertebrali e all’ispessimento del legamenti gialli, con conseguente riduzione progressiva delle dimensioni del canale spinale e compressione del midollo spinale, che può evolvere fino ad un quadro di mielopatia.
Sintomatologia. La sintomatologia dell’ernia del disco cervicale deriva dalla compressione esercitata dal disco intervertebrale erniato sulla radice nervosa o sul midollo spinale. Il sintomo d’esordio solitamente è la cervicalgia, con dolori irradiati agli arti superiori, associata a disturbi della sensibilità come formicolio o intorpidimento e disturbi di forza. Nei casi in cui vi sia compressione del midollo spinale, possono insorgere anche disturbi sfinterici, aumento del tono muscolare fino alla spasticità degli arti inferiori, con possibili disturbi della deambulazione, e aumento dell’intensità dei riflessi osteotendinei (iperelicitabilità osteotendinea).
Diagnosi. La diagnosi è essenzialmente clinica e viene confermata dall’esecuzione di esami radiologici quali RX, TC, RM ed elettromiografia (EMG).
Trattamento. Il trattamento dell’ernia discale cervicale può seguire sia un approccio conservativo che chirurgico: inizialmente, si preferisce il trattamento conservativo, che include l’uso di farmaci antidolorifici, antiinfiammatori, miorilassanti e, ove indicato, cortisonici. Tuttavia, se queste misure non sono efficaci o se sono presenti deficit neurologici, può rendersi necessario considerare il trattamento chirurgico. Nel caso si sia instaurato un quadro franco di spondilodiscartrosi con compressione midollare e mielopatia, il trattamento chirurgico è l’opzione preferita poiché rappresenta l’unico modo per risolvere la compressione delle strutture nervose prevenendo danni neurologici irreversibili.
Lo scopo dell’intervento chirurgico è risolvere il conflitto con le strutture nervose e, se necessario, stabilizzare il rachide cervicale. Gli interventi chirurgici al rachide cervicale possono essere eseguiti attraverso un approccio anteriore o posteriore. La scelta dell’approccio dipende da diversi fattori, tra cui la natura e l’estensione della patologia (numero di livelli vertebrali interessati), la presenza di instabilità o deformità del rachide, l’età e la gravità del quadro clinico del paziente.
L’approccio chirurgico anteriore con microdiscectomia e artrodesi (ACDF, Anterior Cervical Discectomy and Fusion) mediante cage intersomatica ed eventuale placca cervicale è considerato il gold-standard per le ernie del disco cervicali e le spondilodiscartrosi mono o plurilivello. Un’alternativa alla fusione intervertebrale cervicale per via anteriore è l’artroplastica cervicale. Quando la stenosi del canale vertebrale coinvolge più livelli, o nel caso di ernie del disco postero-laterali, l’approccio chirurgico posteriore (laminectomia con o senza stabilizzazione, laminoplastica, foraminotomia cervicale posteriore) può essere più indicato. L’utilizzo della TC intraoperatoria consente di valutare l’efficacia della decompressione e il corretto posizionamento dei mezzi di sintesi.
Ernia del disco lombare
L’ernia del disco lombare rappresenta il primo stadio della cascata degenerativa del rachide poiché si verifica quando la rottura dell’anulus fibroso determina la protrusione e l’eventuale migrazione del nucleo polposo attraverso le fibre di esso. A seconda che la protrusione del nucleo superi o meno il legamento longitudinale posteriore possiamo distinguere tra protrusione (ernia contenuta) ed ernia espulsa mentre in base alla posizione assunta si può distinguere un’ernia mediana, paramediana, intra o extraforaminale. Tuttavia, il termine “ernia del disco” viene comunemente usato per descrivere una serie di condizioni anatomiche che vanno dal bulging discale fino all’ernia espulsa.
Quando l’ernia si spinge attraverso le fibre danneggiate dell’anulus, entra in conflitto con le strutture nervose all’interno del canale spinale, come la dura madre e/o le radici nervose provocando dolore nella regione lombare (lombalgia) che si irradia lungo il territorio di innervazione della radice nervosa coinvolta (lombosciatalgia o lombocruralgia). Talvolta, la compressione determinata dall’ernia sulla radice provoca sia disturbi di forza sia disturbi della sensibilità nel territorio radicolare, che possono variare da sensazione di addormento, a sensazione di formicolio, spilli e intorpidimento. In rari casi, la sintomatologia può esordire in maniera acuta con una “sindrome della cauda equina” con insorgenza acuta di una grave paresi degli arti inferiori, incontinenza o ritenzione urinaria e/o fecale e anestesia a livello genitale (definita “anestesia a sella”). La comparsa di una sindrome della cauda equina causata da un’ernia discale rappresenta un’indicazione assoluta all’intervento neurochirurgico di microdiscectomia da effettuarsi in urgenza.
Per le indicazioni elettive, che costituiscono circa il 95% dei casi, i presupposti per considerare l’intervento chirurgico includono: la congruenza tra la sintomatologia segnalata dal paziente, come l’irradiazione del dolore e delle parestesie, il quadro clinico oggettivo, che può comprendere deficit neurologici sensitivo-motori ad andamento ingravescente, eventualmente confermati da esami strumentali come EMG o PESS, e la diagnosi strumentale, che viene effettuata tramite TC o RMN. Se queste condizioni sono soddisfatte, altri fattori che possono indicare l’intervento chirurgico sono: il fallimento di trattamenti conservativi efficaci condotti in modo adeguato e la persistenza della sintomatologia per più di 6 settimane. Questo periodo, infatti, rappresenta il tempo medio entro cui la sintomatologia acuta da ernia del disco tende a risolversi con trattamenti conservativi.
Scopo dell’intervento è quello di rimuovere l’ernia discale ma anche la porzione degenerata del nucleo polposo. La procedura chirurgica standard nel trattamento dell’ernia del disco lombare è la microdiscectomia con approccio posteriore con tecnica microchirurgica, ossia con l’utilizzo del microscopio operatorio. L’intervento dura in genere 45-60 minuti e, nell’immediato post-operatorio, si ha la scomparsa del dolore radicolare mentre la regressione degli altri sintomi avviene progressivamente. In casi selezionati, la discectomia può essere effettuata per via endoscopica, con l’introduzione percutanea di una cannula di lavoro attraverso la quale si introduce l’endoscopio che permette una visione diretta sul monitor e gli strumenti dedicati della procedura chirurgica.
Spondilolistesi
Con spondilolistesi si intende una condizione della colonna vertebrale caratterizzata dallo scivolamento di una vertebra rispetto a un’altra. Essa rappresenta il secondo step della cascata degenerativa del rachide, fase definita di instabilità, in cui la ridotta funzionalità del disco intervertebrale provoca un sovraccarico delle strutture articolari con aumento della mobilità del tratto interessato potendo provocare un quadro di spondilolistesi.
Lo scivolamento può avvenire in avanti rispetto alla vertebra sottostante, il che è il caso più comune (anterolistesi), all’indietro (retrolistesi) o, eccezionalmente, lateralmente (laterolistesi). Le spondilolistesi possono essere classificate in base alla loro eziologia: istmica o malformativa, degenerativa, post-traumatica e iatrogena. Dal punto di vista radiografico, vengono suddivise in quattro gradi (da I a IV) in base al grado di scivolamento delle vertebre coinvolte.
I sintomi della spondilolistesi, che colpisce dal 3% al 7% della popolazione, dipendono principalmente dal grado di scivolamento e dalla sua velocità. Possono essere completamente asintomatiche oppure manifestarsi con lombalgia, che peggiora principalmente nei cambiamenti posturali. Nei casi di stenosi lombare (nella forma degenerativa), la sintomatologia può includere anche disturbi dovuti a un conflitto radicolare (cruralgia/sciatalgia), con o senza deficit neurologici e disturbi della deambulazione (claudicatio neurogena).
Le indicazioni per il trattamento chirurgico delle spondilolistesi dipendono principalmente dalla presentazione clinica e dalla sua non responsività al trattamento conservativo, dalla presenza di eventuali disturbi neurologici (claudicatio, radicolopatia con o senza deficit). Lo scopo dell’intervento è stabilizzare le vertebre attraverso mezzi di sintesi (come sistemi di viti peduncolari e barre, e eventualmente cage), correggere lo scivolamento, promuovere la fusione ossea e decomprimere il canale spinale.
Stenosi del canale vertebrale lombare
La stenosi lombare rappresenta la terza fase della cascata degenerativa, in cui l’eccessivo movimento scaturito dalla degenerazione discale viene contrastato dall’ispessimento del legamento giallo e dall’ipertrofia delle faccette articolari, contribuendo alla riduzione dello spazio disponibile nel canale lombare e alla compressione delle strutture nervose.
Il trattamento chirurgico nelle stenosi lombari si impone quando si manifesta una sintomatologia che include: disturbi della deambulazione (claudicatio neurogena) per i quali il paziente ha necessità di fermarsi dopo pochi metri a causa del dolore alle gambe, associata a disturbi radicolari che non rispondono al trattamento conservativo con farmaci antinfiammatori non steroidei, corticosteroidi e fisioterapia eseguiti per almeno tre mesi.
La diagnosi clinica deve essere confermata da esami di approfondimento diagnostico strumentali come TC, RM del tratto lombosacrale e proiezioni RX dinamiche volte a individuare l’eventuale instabilità vertebrale associata alla stenosi.
Scopo del trattamento chirurgico è quello di fornire una decompressione mirata delle strutture nervose interessate. L’approccio preferenziale è per via posteriore ed è volto a rimuovere le strutture degenerate che determinano la compressione. Nei casi in cui si sia documentato un quadro di instabilità vertebrale all’imaging pre-operatorio, si può associare alla procedura di decompressione la stabilizzazione vertebrale mediante viti, barre metalliche ed eventuale introduzione di cages.
Traumi spinali
Le fratture vertebrali traumatiche possono interessare tutte le aree del rachide (cervicale, dorsale e lombare) e sono generalmente classificate in base al tipo di frattura e al meccanismo che le ha causate. Le fratture più comuni includono quelle a scoppio, da lussazione e da compressione, anche se è possibile che queste caratteristiche coesistano in modo diverso. Le cause più comuni di traumi vertebrali includono incidenti stradali, cadute accidentali, traumi sportivi, aggressioni e malattie metaboliche come l’osteopenia/osteoporosi.
Una frattura vertebrale porta a un’alterazione della stabilità del rachide e può causare danni neurologici sia a livello compressivo che concussivo sul midollo spinale e sulle radici nervose. La presentazione clinica dei traumi vertebrali varia in base al grado di coinvolgimento del midollo spinale e delle radici nervose, nonché delle relative strutture vascolari. Pertanto, possono manifestarsi una vasta gamma di segni e sintomi, tra cui dolore, debolezza agli arti (paresi/plegia di tutti e 4 gli arti o degli arti inferiori a seconda del livello della lesione nervosa), disturbi della sensibilità, disturbi sfinteriali (minzione e defecazione) e, nei casi più gravi, shock midollare. In generale, il trattamento mira a gestire in modo conservativo le fratture vertebrali stabili, mentre quelle che causano instabilità vertebrale vengono trattate chirurgicamente.
Il trattamento chirurgico varia in base al tipo di frattura e alla vertebra interessata. Nei traumi cervicali, si utilizzano sia approcci anteriori (discectomie o somatectomie, cioè asportazione e sostituzione del corpo vertebrale fratturato per decomprimere anteriormente il midollo spinale), sia approcci posteriori (osteosintesi mediante viti sulle masse laterali e barre in titanio) o combinati. Per il rachide toracico e lombosacrale gli approcci possibili sono quelli anteriori, anterolaterali e posteriori. La sostituzione dei corpi vertebrali fratturati mediante protesi in materiale biocompatibile o graft osseo autologo può essere effettuata a livello toracico anche mediante approcci laterali transtoracici.
Nel caso di fratture che causino cuneizzazione (ovvero la perdita di altezza e il collasso di una vertebra) del corpo vertebrale, si può optare per procedure percutanee e poco invasive come la vertebroplastica e la cifoplastica. La vertebroplastica consiste nell’iniezione di polimetilmetacrilato (PMMA) all’interno della vertebra attraverso i peduncoli per evitare un’ulteriore deformazione della vertebra che conduca nel tempo ad una cifosi post-traumatica. Nella cifoplastica invece, l’iniezione di PMMA segue il posizionamento all’interno di una vertebra di un dispositivo di varia forma (a palloncino, a gabbia) che espandendosi agevola la successiva introduzione del polimetilmetacrilato. Di recente introduzione è anche la cifoplastica con microsfere in titanio che, nel nostro Centro, sta fornendo risultati promettenti.
Tumori spinali
I tumori che interessano la colonna vertebrale possono essere classificati in tumori extradurali, che colpiscono principalmente le vertebre (costituendo circa il 30% dei casi), e tumori spinali (circa il 70%). Quest’ultimi sono neoplasie che originano dalle strutture neurali (midollo o radici nervose) o dai tessuti che le avvolgono (meningi). Questi tumori comprendono una varietà di tipi istologici, che influenzano il loro comportamento oncologico, sebbene nella maggior parte dei casi si tratti di tumori a crescita benigna.
I tumori extradurali sono generalmente tumori che coinvolgono la colonna vertebrale e di solito sono metastatici. I tumori spinali metastatici più comuni nelle donne originano dal cancro alla mammella e dal polmone. Negli uomini, derivano più spesso da carcinomi della prostata e polmonari. I tumori derivanti dalle cellule ossee e cartilaginee (come il sarcoma osteogenico) insorgono sempre nella colonna vertebrale, anche se con minore frequenza.
I tumori intradurali extramidollari sono neoplasie generalmente benigne che si sviluppano all’interno della dura madre ma al di fuori del midollo spinale, spesso comprimendolo nella loro crescita. Si distinguono in base al tipo di tessuto di origine in meningiomi e neurinomi (o schwannomi).
I tumori intradurali intramidollari, più rari rispetto ai precedenti, hanno origine all’interno del midollo spinale stesso. Si distinguono in base al tipo di tessuto di origine in gliomi (astrocitomi) o ependimomi. Questi tumori sono caratterizzati da un comportamento più aggressivo, il che può essere correlato alla loro posizione all’interno della delicata struttura del midollo spinale.
I tumori spinali possono manifestarsi con una varietà di sintomi che dipendono dalla loro tipologia, sede e velocità di crescita. In generale, i sintomi possono includere dolore al collo o alla schiena, seguito da problemi neurologici come debolezza o intorpidimento delle braccia o delle gambe, e cambiamenti nelle normali abitudini intestinali o vescicali. Nei pazienti già diagnosticati con cancro in altre parti del corpo, l’insorgenza di dolore spinale può indicare una frattura vertebrale causata dall’indebolimento delle vertebre secondario a metastasi tumorali. I tumori che originano all’interno della dura madre sono raramente metastatici e tendono ad avere una crescita lenta.
La diagnosi viene solitamente eseguita con la Risonanza Magnetica Nucleare senza e con mezzo di contrasto, che permette di visualizzare la lesione, la sua sede ed estensione. La TC è un utile strumento per valutare l’eventuale erosione ossea causata dal tumore. Gli esami neurofisiologici come EMG, PESS e PEM inoltre consentono di valutare l’eventuale compromissione della funzionalità delle radici nervose interessate.
I tumori spinali solitamente vengono asportati chirurgicamente. In considerazione della stretta vicinanza con nervi e midollo spinale, nel nostro Centro vengono impiegate tecnologie avanzate come la TC intraoperatoria, la neuronavigazione spinale e il monitoraggio neurofisiologico che consentono di ridurre al minimo i rischi di danni neurologici durante l’intervento. I tumori che hanno caratteristiche istologiche aggressive e che non sono del tutto rimossi vengono di solito trattati con radioterapia post-operatoria.
Nel caso dei tumori vertebrali, poiché spesso si tratta di metastasi, il trattamento mira principalmente a ridurre il dolore causato dal tumore, eliminando la compressione sul midollo e mantenendo la stabilità della colonna vertebrale. Per i pazienti con sintomi dovuti alla compressione del midollo spinale o all’instabilità meccanica della colonna vertebrale, il trattamento chirurgico può coinvolgere la rimozione della parte della vertebra interessata dal tumore per decomprimere il midollo spinale, seguita dal posizionamento di osso acrilico o autologo e impianti metallici per mantenere la stabilità della colonna vertebrale.
Scoliosi dell’adulto
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